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| DIMANCHE 23 DECEMBRE 2007 | |||||||||||||||||
| BULLETIN D'ENGAGEMENT | |||||||||||||||||
| INDIVIDUEL | |||||||||||||||||
| A renvoyer au plus tôt : | |||||||||||||||||
| à l'Entente Montpellier Athlétisme par internet "emaclub@wanadoo.fr" Fax "0467867514" | |||||||||||||||||
| PRENOM : | |||||||||||||||||
| Année de naissance : | |||||||||||||||||
| Sexe : | 
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| Club : | |||||||||||||||||
| Licence s |
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Oui (présentation obligatoire au moment du retrait du dossard) | |||||||||||||||
| Nom de la fédération : | |||||||||||||||||
| N° de licence : | |||||||||||||||||
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Non (conformément au décret 87473 du 1/07/1987 un certificat médical ou | ||||||||||||||||
| une copie de moins de un an doit être remis au moment de l'inscription) | |||||||||||||||||
| N° de dossard : | |||||||||||||||||
